以人為中心的健康照護──
世界衛生組織（WHO） 高齡整合照護指南（ICOPE） 

整理撰寫/ 潘詩均

什麼是ICOPE指南?

一般而言，我們的身體功能會隨著年齡增加而逐漸退化，若長期在疾病或失能狀態，不僅影響生活品質，亦對家庭照護者造成負擔。對於相對較健康的高齡族群而言，需積極的健康生活來減緩身心功能衰退，延長健康平均餘命（healthy life expectancy）、持續發揮社會價值。為實踐「聯合國永續發展目標3」（United Nations Sustainable Development Goal number 3, SDG 3）：確保健康的生活，促進所有年齡層人們的幸福，並重申對健康老化的概念，世界衛生組織（WHO）於2017底公布高齡整合照護指南（Integrated Caring for Older People Guidelines，ICOPE），協助年長者預防疾病、維持認知與身體功能。ICOPE指南以高齡者之照護服務為核心，建立永續發展的全人健康照顧體系，針對高齡照護需求提供預防、延緩疾病的健康管理與建議事項，幫助個體最大化其內在健康力（intrinsic capacity），以發展和維護老年健康生活的功能發揮（functional ability）。



ICOPE指南如何為高齡者提供整合性照護? 

近年來，全球健康照護產業型態發生變化，健康照護服務方式已從傳統醫院床邊服務，轉而以慢性病的居家照護與生活服務為主軸，也從疾病治療轉而以預防保健的角度來思考健康照護體系的發展。隨著人口老化與慢性疾病的高盛行率，高齡健康問題促使長期照顧成為社會關注之議題。依據前述原則與政策架構，ICOPE指南提供下列社區照顧基本概念與推行原則，目的是為了有效改善高齡族群日常生活的身體功能，協助長者提升自主生活能力。

1 強化骨骼肌肉功能（musculoskeletal function），行動能力與活力



肌肉質量的下降、營養狀況的改變都可能會造成身體功能上的損害，導致肌肉力量減弱和相應的功能下降，因此，鼓勵身體適能下降的高齡者進行適當的體能鍛煉和改善營養攝取問題。利用多模式運動（multimodal exercise），包含漸進式阻力肌力訓練（progressive strength resistance training）加強平衡、伸展、有氧運動以及肌力鍛鍊，透過體適能評估（如步行移動，握力等）來檢測日常生活的功能表現。依照個別化的營養諮詢，配合口服營養補充劑（oral supplemental nutrition）以減少營養不均衡（undernutrition），維持足夠的肌肉量，才能維持身體功能的運作。

2 維持感官系統的功能



感官功能受損多半是因年齡增長，或其他外在因素造成器官加速老化所產生的生理退化現象。聽力缺損與視力退化往往因為自我覺察的不易，以致於錯失早期預防及治療黃金期，讓高齡者面臨更高的認知功能退化及社交參與的風險。建議每年固定做健康檢查（routine screening），便能透過簡易的視力矯正手術、使用助聽器（hearing aids）和環境改善等，便可預防許多因老化所造成的功能退化。

3 預防認知障礙，促進心理健康



認知功能障礙經常同時伴隨著心理問題的症狀。這些對個人的心理與社交行為所產生的影響與變化，會對生活品質造成的負面影響。WHO的心理健康差距行動計畫（Mental Health Gap Action Programme （mhGAP））將精神健康照護納入整體健康照護服務中，視長者需求擬定相關方案進行短期和系統化的心理介入治療（psychological interventions）訓練、衛教、與成效評估狀況，提供認知刺激（cognitive stimulation）及多元模式的認知治療，藉由創造、安排適合現階段能力及興趣之活動來促進高齡者的功能表現，使精神症狀獲得認知改善或延緩疾病進一步惡化。

4 失禁照護（urinary incontinence）與老年健康管理 



尿失禁是常見的老年症候群之一，其盛行率隨著年齡的老化而增長，影響了全球約1/3的高齡族群，其中女性又比男性有較高盛行率。失禁問題雖然不至於對生命健康帶來極大的威脅，但對生理或心理層面都可能造成威脅、造成自尊心降低、社交活動受限、沮喪憂鬱，甚至進一步引起性生活的障礙。排尿訓練（prompted voiding）與骨盆底肌肉的運動及訓練（pelvic floor muscle training）可加強對尿道的支撐，促進周圍肌肉協調功能，從而控制漏尿問題，可以改善絕大部分排尿障礙的困擾。

5 預防跌倒



長者跌倒的風險會隨年齡增加而上升，而跌倒事件經常容易導致住院、失能甚至死亡的嚴重後果。跌倒與個體之健康狀況、身體適能和環境因素等息息相關，其他日常生活活動功能障礙也會增加跌倒風險，因此，評估跌倒發生時原因，判斷可能造成跌倒的風險因素，宣導防跌衛教資訊並改善居家空間的環境安全是非常重要的。應由醫師重新審核處方是否有同時併用容易導致跌倒的藥品之情形，必要時可考慮停用或減少有害藥物的用量（medication review and withdrawal）。透過多元介入（multifactorial intervention）策略改善肌力及步態平衡，加強關節穩定度以及身體功能能力，以避免跌倒事件的發生。

6 提供照護者支援



隨著高齡化議題日益受到重視，家庭照顧者在長期照護中扮演著重要的角色。照顧工作經常會帶給女性及未支薪照顧者身體、心理、社會關係和經濟方面的負荷，形成莫大的照顧壓力（caregiver strain）。藉由照護支持的服務系統，協助照顧者做好自我健康管理，提供喘息服務、照護技能訓練及情緒支持與轉介，以提升照顧品質，減少照護者的負擔。